O modelo "Queijo Suíço" de James Reason explica acidentes como:

1. AResultado do alinhamento de múltiplas falhas em diferentes camadas de proteção, mostrando que raramente um único fator causa um acidente.
2. BConsequência de um único erro grave cometido por um profissional.
3. CResultado de falhas de equipamento que não foram detectadas pela manutenção.
4. DConsequência de treinamento inadequado da tripulação.